Focus

Il 14 novembre 2020 si celebra la Giornata Mondiale del Diabete e, come negli ultimi anni, è l’intera settimana dal 9 al 13 novembre, dedicata alla campagna di sensibilizzazione sulla prevenzione e cura del diabete, promossa da Diabete Italia ONLUS e patrocinata da AMD (Associazione Diabetici italiani) , SID (Società Italiana di Diabetologia) e SIMG (Società Italiana di Medicina Generale).

Quest’anno l’emergenza Coronavirus impedisce di andare in piazza per gli screening o organizzare eventi aggregativi, educativi ed informativi , ma non per questo ci siamo fermati:

La Diabetologia di Lanciano, come la maggior parte dei Servizi di Diabetologia italiani, per garantire la continuità clinico-assistenziale ai pazienti con diabete, svolge da marzo 2020 a tutt’oggi, come da O.P.G.R.n 34 del 10 aprile 2020 , le attività di Telemedicina (Televisite, Teleconsulti, Telemonitoraggi e Teleassistenza) adottando la Procedura Operativa Interna di Telemedicina-Lanciano, sulla scorta del PDTA-Telemedicina-Nazionale (AMD-SID-SIE) , ma anche visite in presenza contingentate.

Quest’anno, lo slogan investe la figura dell’Infermiere del team diabetologico, per enfatizzare l’ importanza della Educazione Terapeutica svolta dall’infermiere, allo scopo di ottenere l’ empowerment dei pazienti ad una efficace autogestione del controllo glicemico. Si sottolinea che l’aderenza al trattamento risulta più elevata tra i pazienti che hanno ricevuto la formazione (Educazione Terapeutica) alle tecniche dell’autocontrollo e della terapia iniettiva (automonitoraggio glicemico ed autosomministrazione di insulina).
“La sfida di oggi è cambiare la storia naturale del diabete per prevenire le complicanze del diabete”, come ha sottolineato il Presidente nazionale AMD Paolo Di Bartolo. Infatti le complicanze cardiovascolari possono
comparire anche anni prima della comparsa del diabete e progredire portando ad eventi sfavorevoli se il controllo glicemico non è efficace, ed oggi abbiamo importanti farmaci innnovativi che migliorano il controllo delle complicanze cardiache e renali.
Se ne è parlato al Congresso Interregionale Abruzzo-Molise, appena svolto in modalità Webinar il 7 novembre, al cui Question-time finale ha partecipato il dottor Claudio D’amario, il quale ha sottolineato la prossima imminente programmazione della riorganizzazione della rete diabetologica abruzzese per uniformare le strutture e l’accesso alle cure nelle quattro ASL regionali.

Per la settimana dal 9 al 13 novembre, oltre alla regolare attività di telemedicina e visite in presenza contingentate,
il Servizio di Diabetologia di Lanciano organizza Chat e Scambi social sui siti FB : al gruppo aperto “ ADIF” (Associazione Diabetici Frentani) ed al gruppo chiuso “L’isola che non c’è!” dedicato alle persone con diabete tipo 1 e 2 seguite dal Servizio di Diabetologia Ospedaliera del Renzetti, dove risponderanno ai quesiti, oltre ai medici diabetologi di Lanciano, anche una infermiera specialist in diabetologia , del team diabetologico di Lanciano.
Sempre da lunedi 9 a venerdi 13 novembre, dalle ore 13.00 alle ore 16.00, i Diabetologi del Renzetti apriranno la “Linea Diretta” al n. telefonico 0872 706 611: per un teleconsulto a tutte le persone che si possono ritenere al alto rischio di sviluppare il Diabete, ossia persone affette da Obesità addominale, persone con familiari affetti da Diabete, donne che hanno presentato il diabete in gravidanza, persone che per altre patologie fanno uso di cortisone. Ma anche a persone affette da diabete e che hanno abbandonato la cura.
Inoltre, grazie al il Sindaco di Lanciano Mario Pupillo, presidente della provincia di Chieti, particolarmente sensibile alla GMD per il personale impegno profuso in passato per la Diabetologia di Lanciano e poi per i cittadini tutti, si darà voce, con la luce, a questa importante manifestazione, illuminando di BLU (il colore simbolo internazionale della GMD) i principali monumenti della città.
Il Sindaco si impegna a diffondere la straordinaria iniziativa a tutti i sindaci della provincia di Chieti al fine della massima adesione ad illuminare di BLU i monumenti rappresentativi dei rispettivi Comuni.

La responsabile del Servizio dottssa Daniela Antenucci, presidente eletto di AMD (Associazione Medici Diabetologi) regione Abruzzo, sottolinea a malincuore di non poter aderire all’ invito di Diabete Italia ad offrire visite gratuite in presenza, alle persone a rischio di diabete, come faranno ben 40 centri italiani nella settimna della GDM. E questo per evitare assembramenti legati a problemi di carattere logistico-organizzativi: tutti i giorni, dal lunedi al venerdi dalle ore 9.00 alle ore 13.30, una moltitudine di pazienti e care-givers affluiscono alla struttura di Lanciano, situata al secondo piano del modulo n.19, attraverso due percorsi abbastanza contingentati, ma non controllati da agenti di sorveglianza al piano terra (ascensore in ingresso e scalinata in uscita) per l’ approvvigionamento periodico dei presidii necessari al controllo glicemico e terapia insulinica (strisce, aghi, sensori, micropompe….e altri dispositivi di alta tecnologia).
L’ Associazione Diabetici Frentani ADIF si renderà presto disponibile alla consegna dei presidii al domicilio dei pazienti, come ha già fatto CRI sezione Lanciano durante il lock-down della primavere scorsa.

 

Report del Webinar (ECM FAD sincrona)
“Diabete in rete: i nuovi PDTA e Telemedicina; la spinta del Covid-19”

Sabato 12 settembre 2020 si è tenuto il convegno su piattaforma on line, accreditato ECM, che ha visto il collegamento di 53 persone, tra cui medici di medicina generale, diabetologi, cardiologi, oculisti, infermieri e nutrizionisti.

Le tematiche affrontate sono state:  la presentazione del progetto “Rosa dei venti” che descrive la procedura aziendale SPQ 2017, le proposte organizzative della rete integrata ed i Centri diabetologici di secondo livello;  l’informatizzazione ed i nuovi percorsi clinico-assistenziali di telemedicina applicata al diabete.

L’importanza della applicazione dei nuovi PDTA dettati nella Procedura aziendale sulla gestione del Diabete tipo 2, è data dalla crescita continua della prevalenza ed incidenza della malattia diabetica e delle complicanze cardiovascolari ad essa correlate, che rappresentano la causa principale dei ricoveri ospedalieri, con grave impatto clinico, sociale ed economico. 

Purtroppo ancora oggi, numerosi sono i pazienti che giungono al primo riscontro diagnostico in fase di scompenso glicometabolico o in occasione di ricoveri per complicanze cardiovascolari, già presenti appunto al momento della diagnosi.

Una medicina che si rivela chiaramente ancora reattiva ad eventi acuti, che oltre a gravare sulla spesa sanitaria, gravano sulle organizzazioni assitenziali e sulla qualità di vita dei pazienti.

Il progetto “Rosa dei venti” descrive una Rete circolare territoriale,  a carattere proattivo e preventivo, che ha come riferimento i centri diabetologici, ed azioni specifiche su 3 versanti, capace di 1.ritardare o evitare la comparsa di diabete in popolazioni ad alto rischio e  garantire una diagnosi precoce, ossia scevra da complicanze; 2.di supportare con percorsi specifici ed integrati i pazienti diabetici fragili; 3.di facilitare la gestione integrata dei pazienti diabetici stabilizzati. 

Tali azioni sarebbero possibili grazie alla nuova figura dell’Infermiere specialist in diabetologia IT(Infermiere Territoriale) che diventa case manager, e farebbe da “ponte  facilitatore -interattivo” tra centri diabetologici e territorio, presso le Unità di Cure Primarie. Dalle attività dell’ IT deriverebbe la produzione di “Registri delle popolazioni ad alto rischio”; “Registri dei pazienti diabetici fragili”; “Registri dei pazienti stabilizzati” ed in gestione integrata con i medici di medicina generale.

Ciò in aderenza alle raccomandazioni del Piano Nazionale Diabete e del PDTA regionale, favorendo l’inversione del trend di crescita di prevalenza ed incidenza del diabete, riducendo e ritardando la comparsa delle complicanze: che ad oggi  triplicano le spese sanitarie per le persone con diabete (fino ad oltre 10.000 euro /anno /paziente, in presenza di complicanze cardiovascolari, tra cui amputazioni arto inf.) 

- E’ stato confermato che la rete nel territorio della ASL Lanciano-Vasto-Chieti tra gli specialisti diabetologi risulta ad oggi presente dal punto di vista informatico con server unico aziendale della cartella informatizzata ma, di fatto, la cartella stessa è sottoutilizzata e non esistono organizzazioni strutturali adeguate a garantire i LEA ed equità di accesso alle cure. Infatti, la maggior parte dei diabetologi lavora isolatamente in ambulatori sparsi sul territorio o allegati ai reparti di Medicina Interna, senza un team diabetologico: essenziale quest’ultimo per l’appropriato percorso clinico assistenziale della persona con diabete.

- Sono state esposte le caratteristiche dell’infermiere specialist in diabetologia, le competenze specifiche che spaziano dallo skill all’approccio comunicativo, a quello della formazione in Educazione Terapeutica al paziente, per l’apprendimento delle tecniche di autocontrollo glicemico, alla conoscenza specifica e sempre  aggiornata in campo tecnologico per per la terapia insulinica, multiiniettiva o con microinfusione continua. E’ stato sottolineato che l’identità è sempre il frutto di un riconoscimento, e richiesto il riconoscimento istituzionale dell’infermiere specialist in diabetologia come figura peculiare ed essenziale nel team diabetologico.

- Sono stati esposti i possibili motivi dell’inerzia terapeutica, per cui esiste un gap importante tra le Linee Guida, le evidenze scientifiche sui benefici delle nuove molecole sugli outcome cardiovascolari, e l’applicazione nella pratica clinica. Ebbene i motivi risiedono in  problematiche solo in parte legate al paziente inaderente o  al diabetologo dubbioso sull’ efficacia o timoroso di effetti collaterali del farmaco;  in realtà gran parte dell’inerzia è causata dall’ambiente, ossia dal setting in cui si opera e dal tipo di organizzazione : l’inerzia è maggiore in assenza di Team diabetologico; Occorre tempo dedicato (la prescrizione dei farmaci innovativi necessita di Piano terapeutico AIFA, e di formazione del paziente sulla gestione della nuova terapia, spesso iniettiva)  

 - Le politiche sanitarie trascurano aspetti importantissimi sui tempi dedicati e sulle risorse umane: i diabetologi sono in decrescita continua, e ciò si ripercuoterà sulla crescita delle popolazioni fragili e sulla spesa sanitaria. 

- E’ stato sottolineato come una “visita endocrinologia” ad esempio per una patologia troidea, o surrenalica, necessita mediamente di un tempo dedicato  di gran lunga inferiore rispetto al tempo necessario per la gestione del paziente diabetico che, nell’immaginario collettivo presenta solo livelli in genere elevati di glicemia: in realtà è questo un solo epifenomeno che sottende una sindrome complessa cardiometabolica, la quale necessita di un approccio  multifattoriale e di una valutazione globale del rischio cardiovascolare (obesità, ipertensione, dislipidemia) e renale. Esiste poi la necessità di non trascurare l’aspetto psicologico indotto dalla cronicità, causa di inaderenza al trattamento con conseguenze spesso gravi; e l’aspetto  formativo/educativo per il potenziamento e l’abilitazione del paziente alla autogestione della malattia: monitoraggio glicemico, conoscenze approfondite in nutrizione e conteggio dei carboidrati della dieta,  conoscenze sull’effetto dell’attivita fisica spontanea e strutturata sulla glicemia,  lo stile di vita come l’abitudine al fumo, o al consumo di alcool. Oltre a tali aspetti, è d’obbligo la valutazione degli organi bersaglio con lo screening delle complicanze micro e macrovascolari, oculari, renali, neurologiche, e degli arti inferiori (è stato sottolineato che la regione abruzzo riporta una prevalenza di amputazioni maggiori degli arti inferiori superiore alla media nazionale) 

- Sono state ricordate le competenze specifiche per l’assistenza alle popolazioni speciali con accenno agli ambulatori dedicati alle donne con diabete e gravidanza.

 

  • Sono stati esposti gli Annali: studio epidemiologico nazionale, di cui siamo parte attiva,  con una banca dati formidabile, di oltre 500.000 pazienti, afferenti a 256 centri diabetologici italiani, dati raccolti dal 2006 sul territorio nazionale grazie ad AMD Associazione Medici Diabetologi, attraverso l’utilizzo della cartella informatizzata, utilizzata anche da tutti i diabetologi d’Abruzzo e  della nostra ASL. 
  • E’ stata descritta tale cartella SDC (Smart Digital Clinic),  capace di misurare il grado di qualità assistenziale diabetologica attraverso uno score Q espresso quotidianamente sia sul singolo paziente che sull’intero centro diabetologico: è stato dimostrato che se lo score di qualità di cure complessive (che conteggia una serie di indicatori su tutti i fattori di rischi cardiovascolare) supera solo il 25% , tale punteggio è correlante con una riduzione del rischio cardiovascolare. Occorre tempo dedicato per rispondere a tale aspettativa! Ossia non tralasciare di trascrivere e valutare  sempre tutti i fattori di rischio del singolo paziente e portare a target, con la migliore terapia, i vari indicatori di esito intermedio.
  • Sono stati descritti “I Centri che vogliamo”, che permettano ai diabetologi di poter essere performanti ed aggiornati:  strutture di secondo livello con un Team multiprofessionale, costituito da spacialista diabetologo, infermieri specialisti in diabetologia, dietista , psicologo,  per poter garantire cure appropriate e qualificato livello assistenziale. Centri di secondo livello muniti di tecnologie per lo screening e  la stadiazione delle complicanze (elettrocardiografo, retinografo, biotesiometro, flussimetro, ecografo, telepodometro) in collaborazione telematica con gli specialisti delle complicanze, in particolare i cardiologi ed oculisti, ma anche nefrologi e neurologi.

- Non era il tema dell’ evento, ma è balzata scottante l’urgenza di avviare un tavolo tecnico per la definizione del PDTA piede da applicare in tutti i centri di secondo livello, ed istituire  un Centro di terzo livello in Regione Abruzzo, dotato dell’organizzazione multidisciplinare necessaria.

-Sono state descritte le esperienze di gestione integrata dei diabetologi e medici di medicina generale della ASL di Pescara, ed il progetto del PDTA per lo screening della retinopatia diabetica: a riguardo è stata anche presentata la possibilità, offerta da Meteda (ditta produttrice della cartella SDC in uso, di cui effettua manutenzione ed assistenza) di un progetto di Tele-retinografia con immagini del Fundus oculi viaggianti in rete, per la diagnostica on line da parte degli oculisti: è tutto pronto , manca solo il software di interconnessione tra gli specialisti, e per questo attendiamo la sensibilità delle politiche sanitarie regionali ed aziendali.

L’emergenza Covid-19, come impetuosa onda anomala, ha causato la necessaria interruzione dell’assistenza tradizionale, ma al contempo ha impresso una “spinta”, una accelerazione alla applicazione della telemedicina, per cui, almeno nei centri con team, è stata repentinamente stilata una procedura interna di Tele-PDTA , sulla scorta della proposta di PDTA AMD-SID-SIE, subito approvata da ISS, e da noi applicata, in aderenza all’ O.P.G.R. Abruzzo n 34 del 10 aprile 2020 , per garantire ai pazienti la continuità assistenziale a distanza.

  • Il lavoro di telemedicina applicata al diabete apporta vantaggi a buona parte dei pazienti che non necessitano di procedure semeiologiche obbligate, ma anche forti criticità per gli operatori, gravati da tempi prolungati delle prestazioni procedurali, e spesso indietro con i tempi di evasione delle visite programmate;  è praticamente inapplicabile la procedura  per i “diabetologi soli” sul territorio. Esiste  poi l’aumentato carico di visite sospese e poi riprese, scaturite dal blocco delle prestazioni  in diverse realtà dove i diabetologi sono stati “spostati” a fronteggiare reparti Covid. Una fase storica insomma, in cui  la passione, l’etica come senso di appartenenza e lo spirito di collaborazione e spesso anche di abnegazione, hanno visto coinvolti tutti i diabetologi e gli infermieri della nostra ASL ad un adattamento repentino ed obbligato  alle nuove modalità assistenziali a distanza, oltre ad ottemperare alle visite in urgenza , alle consulenze per i reparti chirurgici e di cure intensive.
  • E’ stata avanzata la proposta della possibile ubicazione dei Centri di secondo livello nel territorio della provincia, rispondente al nome della nostra stessa ASL: un Centro a Lanciano, un Centro a Vasto, ed uno a Chieti; tre centri che potrebbero vedere unite le forze dei diabetologi isolati sul territorio,   arricchite con almeno n.12 infermieri (che dovranno essere formati in diabetologia;  4 infermieri per ciascun Centro di secondo livello )che gireranno come Infermeri Territoriali nelle varie Unità di Cure primarie;  e n.3 nuovi diabetologi: uno per ciascun Centro.

 Obiettivi: riduzione della prevalenza del diabete, riduzione delle complicanze, riduzione degli eventi e mortalità cardiovascolare, miglioramento della qualità di vita per le persone con diabete e per gli operatori sanitari,  riduzione della spesa sanitaria.

 

L’ evento webinar si è prolungato di circa 2 ore rispetto alla programmazione, con le presenze registrate sino alla fine degli interventi. Non è stato possibile dare spazio alle domande.

 

Daniela Antenucci

 

 

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