Modello di domanda di candidatura per la selezione di TUTOR per attività di tirocinio, tra il personale in servizio presso le sedi dell’Azienda Sanitaria interessata, ai sensi dell’accordo attuativo tra l’Azienda Sanitaria di Lanciano Vasto Chieti e l’Università “G. D’Annunzio di Chieti – Pescara, con delibera del direttore generale n.885 del 24 luglio 2018.

Il/La sottoscritto/a___________________________________________________________ nato/a 

a _________________________________________il ________________ e residente a 

_______________________________ in via/piazza _______________________________ 

n.______, C.F. ________________________________________ 

tel. ______________ e-mail:___________________________

 in servizio presso la seguente ASL
____________________________________________________________________

C H I E D E

l'ammissione alla selezione di TUTOR per attività di tirocinio degli studenti iscritti ai CdS delle 

professioni sanitarie (indicare il cds)___________________________________________________

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia: 

DICHIARA

 sotto la propria personale responsabilità di: 

- essere in possesso del titolo di studio in _________________________________ conseguito il 

_____________________presso __________________________ o di essere in servizio in qualità di 

_______________________ a tempo indeterminato dal _______________________________ 

- essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 

- godere dei diritti civili e politici; 

- non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;

DICHIARA

inoltre di essere in possesso dei sotto elencati titoli culturali e professionali 

Tabella Titoli di studio:

1		
2		
3		

Tabella Titoli professionali 
Esperienze di tutoring/e-tutoring:

1		
2		
3		

Anzianità di servizio nel ruolo di attuale appartenenza

1		
2		
3		

Partecipazione a corsi di formazione attinenti

1		
2		
3		

allega: 

1. CV in formato europeo sottoscritto; 
2. Copia di un documento di identità valido

AUTORIZZO

il trattamento dei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del GDPR (Regolamento UE 2016/679).

Luogo e data, _____________________ 

Firma__________________________________